案八：泄泻案

患者姓名：李玉姣       性别：女     年龄：60岁    

民族： 汉            职业：无      婚姻状况：已

初诊时间：2019年4月8日  发病节气：清明

主诉：腹泻，便次增多20年， 伴乏力１年余。

现病史：患者20余年前因饮食不慎，加之疲劳过度而引起腹泻，由于未曾及时就诊，之后腹泻一直未能痊愈。表现为日需解大便10余次，质稀，量不多，无腹痛,无里急后重，无便血。近一年来有乏力感，食欲欠振，半年前曾行电子结肠镜检查示：慢性直肠－乙状结肠炎。服西药益生菌等无效。现症腹泻，日解大便10余次，质稀,有不消化食物，每次量不多，约50ml许，食欲欠振,食用寒性食品（如 青菜等）则感胃部不适，口淡乏味，不渴，无腹痛，解大便无里急后重感，无便血，夜间需起床解小便1-2次。

过敏史：否认食物、药物等过敏史。

体格检查（望、闻、切诊）：神色形态：神志清，精神可，面色苍白少华，双目有神，形体偏瘦，步入病室。 声息气味：语声清晰，吸气和缓，无咳嗽，未闻及异常气味。 皮肤毛发：毛发浓密，有光泽，皮肤少华，肤色无异常，无斑疹。 舌淡红、苔薄白而润， 脉沉细。

头面五官颈项：头颅大小无异常，目窠正常，白睛不黄，鼻翼未见煽动，耳轮红润，无耳瘘及生疮，牙齿洁白，排列整齐，无龋齿。咽部色泽红润，未见乳蛾。项部对称，无青筋暴露，无瘿瘤、瘰疬。

胸腹：胸部平坦，虚里搏动应手，腹软无痞块，无青筋暴露。

腰背四肢爪甲：双上下肢、脊柱未查及异常。

前后二阴及排泄物：二阴未查及。大便烂，小便清亮。

辅助检查：电子肠镜示:慢性直肠－ 乙状结肠炎 

初步诊断：

中医诊断：泄泻（脾胃虚寒）

西医诊断：肠易激综合征

治法治则：温阳散寒， 化湿止泻。

方药：四逆汤合四君子汤加味

炮附子10g   党参10g    车前子10g  干姜6g

煨木香6g    炙甘草6g   炒白术15g  茯苓15g

乌梅15g    煨葛根 20g   黄连3g

医嘱：共6剂，每日1剂，水煎服

二诊：2019年4月15日进药后症状减轻，大便减少至1-2次，已略成形，胃纳增，精神振，查舌淡红，苔薄白，脉细。效不更方，原方减附子量为6g，再进9剂。

三诊：2019年4月25日，病情稳定，日解大便仍为1-2次， 已 基本成形，胃纳可，但时有,下腹阵发性隐痛，夜眠不深。查舌淡红，苔薄白，脉细。改方：炮附子、干姜、小茴香、炙甘草各6g，党参、醋香附、车前子各10g，炒白术、茯神、乌梅各15g，黄连3g。6剂

按语（心得体会）：《伤寒论》： “自利不渴者， 属太阴，以其脏有寒故也， 当温之， 宜服四逆辈。”秦兵芬主任医师的理解是四逆辈是指四逆汤类方，四逆汤方由附子、干姜、甘草三味药组成。脾胃虚寒，当温补肾阳，仲景太阴病用四逆辈正合此理。附子能振奋沉衰的机能。患者久罹腹泻，脾胃机能衰惫， 故选用四逆汤合四君子汤， 温肾以暖脾； 另外考虑久泻， 阴液必伤，故选用黄连以坚阴，乌梅配甘草酸甘化阴， 又能收敛止泻；车前子、茯苓利小便以实大便。