案五：便秘案

患者姓名：孙XX          性别：女      年龄：43岁    

民族： 汉             职业：自由     婚姻状况：已

初诊时间：2019年9月16日             

主诉：排便困难20年。

现病史：诉排便困难20年余,前医用大黄、番泻叶、果导片、肠清茶等治疗无效。现无便意,大便3~4日1行,干如羊屎,靠灌肠通便,胃腹胀硬,触诊似有硬块,口干欲饮,有痰,色黄,恶热无汗,苦夏,遇热易头痛头晕。纳可,眠多梦,四逆,上次月经持续17~18天,小便调。

既往史：既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史；否认肝炎、结核、伤寒等传染病史；否认外伤史、手术史及输血史。按计划预防接种，无偏食等不良嗜好。

过敏史：否认食物、药物等过敏史。

体格检查（望、闻、切诊）：神色形态：神志清，精神可，面色白，双目有神，形体适中，步入病室。 声息气味：语声清晰，吸气和缓，无咳嗽，未闻及异常气味。 皮肤毛发：毛发稍少，有光泽，皮肤少华，肤色无异常，无斑疹。 舌暗淡,苔白根腻,脉细。

头面五官颈项：头颅大小无异常，目窠正常，白睛不黄，鼻翼未见煽动，耳轮红润，无耳瘘及生疮，牙齿排列整齐，无龋齿。咽部色泽红润，未见乳蛾。项部对称，无青筋暴露，无瘿瘤、瘰疬。

胸腹：胸部平坦，虚里搏动应手，腹软无痞块，无青筋暴露。

腰背四肢爪甲：双上下肢、脊柱未查及异常。

前后二阴及排泄物：二阴未查及。大便硬，小便清亮。

辅助检查：无

初步诊断：

中医诊断：便秘(寒热错杂)

西医诊断：便秘

治法治则：清上热温下寒

方药：柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加减

柴胡12克     桂枝10克      干姜10克    黄芩10克

天花粉12克    生龙牡各15克   炙甘草6克   当归10克

白芍10克     川芎6克       茯苓12克   生白术30克,

泽泻18克

医嘱：共6剂，每日1剂，水煎服

二诊：2019年9月23日现大便1~2日一行,鼻干,头痛,头晕,心悸,口干,口渴,四逆已,小便调,苔白腻,脉细弦。上方加狗脊15克,以增强壮、通便之功。

三诊：2019年9月29日诸证基本消失。

按语（心得体会）：治疗便秘须分清寒热虚实,否则不但无效,反而加重。患者口干欲饮,恶热,遇热易头痛、头晕,此为水饮化热;便干,胃腹胀硬,坐骨神经痛,四逆,为胃虚寒;头痛头晕,眠多梦为热上壅和水饮上逆所致;有痰,右手有肿胀感,苔白根腻,为水盛;带经时间长,为血瘀水盛,舌暗淡脉细为血虚之应。此证为胃虚寒水饮代谢异常,致肠道失去津液濡养和滋润则津液枯燥,无水行舟,加之濡养不利,肠蠕动减慢,故便秘。据《伤寒论》147条和148条,辨六经为上热下寒的厥阴和太阴病兼血瘀血虚。治疗当清上热温下寒,祛瘀和血,利饮。《伤寒论》第147条:伤寒五六日,已发汗,而复下之,胸胁满微结,小便不利,但头汗出,渴而不呕,往来寒热,心烦,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。《伤寒论》第148条:伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也。脉沉,亦在里也。汗出,为阳微;假令纯阴结,不得复有外证,悉如在里,此为半在里半在外也。脉岁沉今,不得为少阴病,所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也,可与小柴胡汤;设不了了者,得屎而解。