混合痔病案6

发布时间:2023-05-25 来源: 浏览量: 字号: 字号 字号增大 手机上观看

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案六:混合痔

患者姓名:廖XX         性别:    年龄: 53     

民族:             职业:     婚姻状况:已婚

初诊时间:2019年6月13日  发病节气:芒种

主诉:肛门肿物疼痛3天

现病史:患者诉3天前无诱因下出现肛门肿物疼痛,伴便血,无发热,大便干,口苦,溲黄,夜眠不安,烦躁,头胀,平素喜辛辣肥甘之品。

过敏史:否认食物、药物等过敏史。

体格检查(望、闻、切诊):神色形态:神志清,精神可,面色略红,双目神,形体正常,步入病室。 声息气味:语声清晰,吸气和缓,无咳嗽,未闻及异常气味。皮肤毛发:毛发正常光泽,皮肤少华,肤色无异常,无斑疹。舌质红,苔浮黄,脉细弦。

头面五官颈项:头颅大小无异常,目窠正常,白睛不黄,鼻翼未见煽动,耳轮红润,无耳瘘及生疮,牙齿洁白,排列整齐,无龋齿。咽部色泽红润,未见乳蛾。项部对称,无青筋暴露,无瘿瘤、瘰疬。 

胸腹:胸部平坦,虚里搏动应手,腹软无痞块,无青筋暴露。 

腰背四肢爪甲:双上下肢、脊柱未查及异常。

前后二阴及排泄物:肛检见截石位2点,11点肛缘肿物隆起,外为皮肤,内为粘膜,皮肤水肿。大便溲黄

辅助检查: 

初步诊断:

中医诊断:混合痔病湿热下注,肝阳上亢)

西医诊断:混合痔

治法治则:清热利湿,养肝安神

方药:

朱茯神6g  陈皮6g  制半夏6g    净槐米9g

地榆炭9g  大贝母6g 石决明12g   夜交藤9g

蒲公英9g  珍珠母9g

医嘱:共6剂,每日1剂,水煎凉服,嘱清淡饮食。

二诊:2019年6月20日,复诊疼痛减轻,夜寐得卧,大便软,继予原方7剂,再次复诊诸证息消。

按语(心得体会)秦兵芬主任医师认为患者饮食不节,湿热下注,肝阳上亢,故治当清热利湿,养肝安神。朱茯神、夜交藤补心安神定志以治失眠。陈皮、制半夏、大贝母理气和中,利湿散结,清热化痰,杭甘菊清风热。净槐米、地榆血热,治肠风痔血。珍珠母、石决明平肝除风热,镇心坠痰以治头胀。

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