呕吐病案1

发布时间:2023-12-28 来源: 浏览量: 字号: 字号 字号增大 手机上观看

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案一:呕吐

患者姓名:阳XX       性别:   年龄:51     

民族:           职业:干部  婚姻状况:

初诊时间201842 发病节气:春分

主诉:恶心呕吐3天

现病史:患者长期饮食不规律,半年前出现纳差、食少,曾在医院行胃镜检查提示慢性萎缩性胃炎,给予相关治疗症状反复发作,近3天来多食即出现恶心干呕症状,口服止呕、促进胃肠蠕动药物无明显缓解,遂来我院急诊。现症见:频频干呕,自觉胃脘灼热不适,手心热,时有心烦,夜寐不佳,大便干燥,小便黄。

既往史:既往体健,否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史;否认肝炎、结核、伤寒等传染病史;否认外伤史、手术史及输血史。按计划预防接种,无偏食等不良嗜好。

过敏史:否认食物、药物等过敏史。

体格检查(望、闻、切诊):神色形态:神志清,精神可,面色少华,双目神,形体消瘦,步入病室。声息气味:语声清晰,吸气和缓,无咳嗽,未闻及异常气味。皮肤毛发:毛发正常光泽,皮肤少华,肤色无异常,无斑疹。舌质红苔少,脉弦细。


头面五官颈项:头颅大小无异常,目窠正常,白睛不黄,鼻翼未见煽动,耳轮红润,无耳瘘及生疮,牙齿洁白,排列整齐,无龋齿。咽部色泽红润,未见乳蛾。项部对称,无青筋暴露,无瘿瘤、瘰疬。 

胸腹:胸部平坦,虚里搏动应手,腹软无压痛,无青筋暴露。 

腰背四肢爪甲:双上下肢、脊柱未查及异常。

前后二阴及排泄物:二阴未查及。大便溲黄

辅助检查:胃镜检查提示慢性萎缩性胃炎

初步诊断:

中医诊断:呕吐(胃阴不足,气失和降)

西医诊断:慢性萎缩性胃炎

治法治则:养胃滋阴,平逆止呕

方药:益胃汤加减

沙参15g  麦冬12g   玉竹15g        半夏9g     

杷叶12g  竹茹10g    旋覆花10g(包)  代赭石20g(包)

苏梗10g  枳壳8g    白芍30g        甘草10g*6剂 

医嘱:每日1剂,水煎服   

二诊:201849药后呕吐缓解,无胃胀烧心,偶有胃脘不适,眠转佳,心烦好转。大便溏,日一行,口干,尿黄。舌脉同前。治法同前,上方去旋覆花、代赭石,加莪术10g、山药15g、大枣5枚*6剂 。促进脾胃的腐熟及运化功能。使后天之本得以恢复。
三诊:2018416服上方6剂后,诸证悉平,未再就诊。

按语(心得体会)张仲景《金匮要略》云:呕吐,纳少,呃逆,口渴咽干,舌红少苔,脉虚数,麦门冬汤主之。胃属阳明燥土,得阴而安,具有喜柔润而恶刚燥之性,古人养胃阴的代表方是金匮麦门冬汤和叶天士的养胃阴汤,在脾胃病的治疗中凡见胃阴不足,津液内耗,胃失和降者,均可选用。秦兵芬主任医师特别指出在滋养胃阴时需兼顾以下两方面:养胃阴与理气兼顾,须配合降气之品,如杷叶、竹茹等,使补而不滞;养胃阴与养肝阴兼顾,配以白芍,乌梅等酸甘化阴之品,肝体阴而用阳,胃阴不足,常会引起肝阴不足。

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