肛管皮肤黏膜搭桥术治疗肛管上皮缺损(附11例报告)

秦兵芬，陈俊

桂林市中西医结合医院肛肠科，541004

摘要：目的 :探讨肛管皮肤黏膜搭桥术治疗肛管上皮缺损的疗效。方法 :手术方式为于肛缘外正常皮肤部位游离 3 5cm× 1  5cm长方形带蒂全层皮瓣、内端游离黏膜 0  5cm× 1  5cm ,切除对应部位肛管处瘢痕组织 ,将皮瓣与黏膜瓣缝合覆盖创面。结果 :1 1例皮肤黏膜瓣均存活 ,1 0例治愈 ,1例好转。结论 :肛管皮肤黏膜搭桥术治疗肛管上皮缺损具有疗效好 ,取材方便 ,皮瓣存活率高、弹性好、伸展性好 ,术后肛门不变形等优点 ,是治疗肛管上皮缺损较理想的术式 ,但对肛缘外皮肤大面积缺损、缺乏供皮区者不适用。

关键词： 皮肤黏膜搭桥术 ， 肛管皮肤缺损

肛管皮肤黏膜搭桥术是我们自行设计用于治疗狭窄型陈旧性肛裂较理想的术式[1],我们将其应用于治疗肛管上皮缺损,亦收到较好疗效。现将1999年1月至2003年11月我科用该术式治疗的11例患者肛管上皮缺损效果报告如下。

1 临床资抖

1.1 一般资料:

本组11例,男9例,女2例;年龄17～63岁,平均38岁;病程最短l年,最长16年;肛管上皮缺损原因为枯痔注射术后感染、坏死6例,混合痔环切术后 4例,烧伤后 1例;肛管上皮缺损Ⅰ度 (缺损上皮占肛管1/4)1例,Ⅱ度(缺损上皮占肛管1/2)4例,Ⅲ度(缺损上皮占肛管3/4)5例,Ⅳ度(缺损全周)1例。因肛管上皮缺损、肛管狭窄,患者均有不同程度的排便困难、流液失禁等临床表现,其中4例有感觉性大便失禁。

1.2 治疗方法

术前3 d口服灭滴灵片,每次0.4,每日3次。术前4～6 h口服20%甘露醇溶液250 mL、10%葡萄糖溶液500 mL,达到清肠目的。

手术方法:骶麻,取折刀位,消毒,铺巾,扩肛。选择肛缘外有正常皮肤的部位游离约3.5 cm×1.5 cm长方形带蒂全层皮瓣,内端游离黏膜0.5 cm×1.5 cm,切除对应部位肛管处瘢痕组织,充分松解肛管,将皮瓣向肛管创面推进,使皮下蒂填充创口,皮瓣覆盖创面,皮瓣内缘与游离的黏膜缘对合缝合、两侧与皮肤或其它移植皮瓣缝合,如为后者应注意带皮下组织缝合,以加强固定作用。如皮瓣张力大,可在皮瓣外端作一弧形切口,以减少张力。同法依缺损程度做第2、3个皮肤黏膜桥。用包有肛门排气管的凡士林纱布卷置入肛内压迫止血,外盖敷料,胶布固定。

术后流质饮食3 d,尽可能控制大便3～5 d,应用抗生素,预防感染,并配合中医辨证,给予润肠通便、活血止痛的中药口服,并于术后24～48 h拔除凡士林卷。每次便后用痔灵洗剂(本院制,药物组成:苦参、白芷、大黄、紫荆皮、乌梅、诃子等)坐浴,黄连润肌纱条(本院制,药物组成:紫草、黄连、冰片、麻油等)换药。术后7 d拆线。

1.3 结果

本组患者平均住院天数为11.5 d,10例治愈,患者术后肛门外观平整光滑,便条正常,排便通畅,感觉良好,术后平均随访2年半无复发。1例好转,皮瓣存活,排便略困难,有流液现象。

2 讨 论

2.1 病例选择:

本方法适用于各种原因所致的程度不同的肛管上皮缺损,尤其适用于伴有肛管狭窄者。由于切除瘢痕组织,松解肛管,又移植皮瓣,从而扩大了肛管周径,因而效果好。但对于肛缘外皮肤大面积缺损、无正常皮肤以及瘢痕体质者不适用。本组好转1例,因幼年时烧伤肛管、肛周、臀部,形成大面积瘢痕,以致肛缘外可用皮肤不足,仅做了1个皮瓣,故未能达到预期效果。

2.2 预防感染:

术前充分肠道准备,术后控制大便3～5 d,以及抗生素、中药的应用,对预防切口感染、保证皮瓣存活有重要意义。术前口服甘露醇溶液能有效、快速、简便地清洁肠道,患者易接受,但需注意水电解质平衡,对年老体弱者慎用、肠梗阻者禁用。同时术后配合中医辩证,给与中药口服、坐浴、换药,可起到润肠通便、活血化瘀、止痛止血、生肌收口等作用,从而达到促进皮瓣存活、切口愈合的目的。

2.3 皮瓣设计:

治疗肛管上皮缺损,皮瓣的设计很重要,既要保证皮瓣存活,又要保证术后肛门不变形、功能正常,因此在皮瓣设计上很多学者进行了探索,如夏义生等[2]报告用“五边形皮瓣”、郭茂华[3]报告用“V-Y成形术”,均到得了较好疗效。本文采用的皮瓣原是为治疗狭窄型陈旧性肛裂而设计的,鉴于其取材方便,皮瓣存活率高、弹性好、伸展性好,术后肛门不变形以及操作简便、创伤少、痛苦小等优点[4],我们将其应用于治疗肛管上皮缺损,同样收到较理想效果。其皮瓣取材除女性肛门前方距阴道较近取材困难不适用外,其余部位均可作为供皮区,每次可取1～3个皮瓣。该术式因皮瓣设计采用长方形,形态规整,术后肛门基本不变形而有别于其它术式。实践证明,该术式治疗肛管上皮缺损具有较好疗效,值得注意的是分离皮瓣时既应有足够长度以减少张力,又要保证有良好血运,这样才能确保皮瓣存活,而皮瓣存活是手术成功的关键。经临床观察,皮瓣长与宽的比例为2～2.5∶1比较合适,可满足以上要求,且皮瓣均存活。