《伤寒论》学习之五

汤亮亮：今天我们来继续学习伤寒论中的阳明病篇。

阳明病，潮热，大便微鞕者，可与大承气汤；不鞕者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转矢气者，此但初头鞕，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复鞕而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。

潮热、大便鞕，可以确定属于阳明腑实证，可与承气汤。若大便不鞕，说明里热尚未亢盛，不可与大承气汤。假若不大便六七日，不确定是否大便鞕（燥屎），可尝试给予小承气汤诊断性治疗。服小承气汤后，转矢气，就是有排气现象但大便不下，说明小承气汤力度弱，不足以攻下，反推里有燥屎，乃可与大承气汤攻之。

假若服小承气汤后，不转矢气，大便得下，大便头鞕后溏，即前干后溏，说明尚未达到腑实证，不能给大承气汤攻下，若错误地给予大承气汤攻下，攻之后伤气、伤津液，就会出现虚性的胀满不能食，所以说“不可攻之，攻之必胀满不能食也”。阳明病热伤津液，其人喜饮且喜冷饮。欲饮水者，与水则哕，说明不是热证，是错误给予大承气攻下后所致的胃虚。如五苓散的口渴——水入则吐（哕）。

蒋荣刚：其后发热者，必大便复鞕而少也，可攻之？

汤亮亮：其后发热者，必大便复鞕而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。和之，是一个治疗原则，凡是恢复阴阳平衡的治法，都属于广义和法的范畴，所以有学者认为中医治疗最高原则就是和法。本条的“和之”，不是指半表半里的和法，而是和胃气，使之恢复平和状态。如第208条的“可与小承气汤，微和胃气”。发热，大便鞕、少，是里实证的表现，虽然有阳明腑实证，但并无潮热、手足濈然汗出，所以不是腑实重证，不用大承气汤，只是给予小承气汤和之。用小承气汤攻逐里实邪气，邪去则正安。