《伤寒论》学习之二

蒋荣刚：第212条.伤寒若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。

莫丽平：因为太阴病也可以出现大便鞕或不大便五六日，如何分辨是阳明病还是太阴病？

蒋荣刚：大便难，一个是便质难，如大便鞕、燥屎，一个是时间上的难，如不大便五六日，甚至时间更长，上至十余日。单纯的大便鞕或不大便五六日，并不能确定属于阳明病，因为太阴病也可以出现大便鞕或不大便五六日。大便难只能确定是里证，仍需进一步四诊合参才能确定是阳明病还是太阴病。

若吐若下后不解，伤人体津液，胃肠津液不足，不大便五六日，上至十余日。本条看作仲景的案例，症状是不大便、日晡所发潮热、不恶寒、谵语（独语如见鬼状）。发热不恶寒除外了表证，不大便确定病位在里，结合大便难、日晡潮热、谵语，确定是阳明腑实重证，大承气汤主之。

心主神明，热邪扰心可出现神志异常。本条的独语如见鬼状就是热邪所致的神昏谵语。若热邪扰心重，发则不识人、循衣摸床、惕而不安、微喘直视。脉弦者生，涩者死。弦脉相对有力并不弱，说明气血尚不虚。脉涩说明气血虚弱，病重而正虚，难治，故曰脉弦者生、涩者死。

微者，但发热谵语者，大承气汤主之。前面是若剧者，这里是微者，就是神昏症状相对轻，不是脉微。如果是脉微，即使有腑实证也不能单纯攻下，恐得下后正气随邪气而脱。

在不大便五六日的基础上，有潮热，即使神昏谵语症状较轻，也能确定属于阳明腑实重证，大承气汤主之。若一服利，则止后服。若不利，则连服，直到便通邪去。