《伤寒论》学习之一

徐仕佳：调胃承气汤中发汗不解是表证？

梁晓辉：第248条.太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。

太阳病三日，太阳病是表证，当发汗，发汗不解，说明不是表证。

蒸蒸发热，其热如蒸，即潮热、壮热，也就是仲景所谓的大热。如麻杏甘石汤条文的“无大热”的大热，指的就是蒸蒸发热。蒸蒸发热属于阳明里实热盛，无腹满、腹痛、谵语等症状，用调胃承气汤清泄里热。若伴有大便难、谵语、手足濈然汗出、腹满腹痛，可用大承气汤。

56.伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者，必衄。宜桂枝汤。

不大便六七日，大便难，同时有头痛、发热，属于里实热证的阳明腑实证，可与承气汤。这里没有潮热、谵语等急迫症状，不是大承气汤证，可与小承气汤或调胃承气汤。

如果是阳明腑实证的不大便、头痛、发热，应该还能见到其他的阳明里实热证的症状，如小便短赤、淋沥涩痛等。此时询问患者，其小便清者，不符合里实热证，反推认为头痛、发热，不属于阳明腑实证的头痛、发热，排除里证，则病位在表，属于表证的头痛、发热，当需解表发汗。

不大便是里证的标志性症状，但表证的时候，肺气郁闭，肺与大肠相表里，也会见到腑气不畅而不大便。所以这里的头痛、发热、不大便六七日也有表证可能，通过小便清，排除了里热的阳明病，说明是表证，当须发汗，宜桂枝汤。

如果是承气汤证的不大便、头痛、有热，里实热盛，也可能会热邪动血而鼻衄。如果是表证的头痛、鼻衄，说明表邪以衄的形式而解，表证已轻，用桂枝汤解表，不用麻黄汤。胡希恕先生认为表证的头痛，也存在一个气上冲的病机，所以桂枝汤证常见表证头痛。