《伤寒论》学习之三

陈博：抵当汤、抵当丸，和桃核承气汤一样，都属于阳明蓄血、瘀热互结方。

124.太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当鞕满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。

水蛭三十个，熬　虻虫三十个，去翅足，熬　桃仁二十个，去皮尖　大黄三两，酒洗

上四味，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升。不下，更服。

病程时间的长短，不能作为表证、里证的诊断标准，具体还是依据四诊合参来定。如第218条：伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里，而反发其汗……虽然四五日，邪气已由表入里了，就不能从表论治。本条是太阳病六七日，表证仍在。

本条看作一个医案，症状是表证仍在、脉微而沉、不结胸、发狂、少腹鞕满、小便自利、血不下。条文说下血乃愈，说明本身是血不下，也就是瘀血、蓄血。病机为热在下焦，即第106条桃核承气汤方证的热结膀胱。瘀热在里，热邪与瘀血相结于少腹，所以少腹症状突出，表现为少腹鞕满。

表证仍在，但没有提及具体症状表现。治疗仍然是先解外，依据表证的轻重、津液的虚实，选择麻黄或桂枝类方。外解已，但少腹急结者，少腹鞕满，乃可攻之，用抵当汤。

125.太阳病身黄，脉沉结，少腹鞕，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。

症状是：身黄、脉沉结、少腹鞕、小便自利、其人如狂。诊断是血证。治法是用抵当汤攻逐瘀热。

小便不利为无血，小便自利为血证，有血。说明小便利与不利是诊断或排除血证的鉴别点。阳明腑实证的腹满、腹痛是在大腹，也就是肚脐周围症状更明显。

少腹就是膀胱、胞宫的位置，因此小便或血证的部位在少腹。少腹鞕的时候，首先需要排除是否有水饮的问题，若小便利，也就是小便通畅，说明无蓄水，那就是蓄血证。反之，若小便不利，首先考虑蓄水证，先从水饮论治。

身黄，在发黄章节茵陈蒿汤方证详细讲。身黄的原因在于热不得越，也就是瘀热在里，热无出路，熏蒸肝胆所致的发黄。脉沉结，也反映了瘀热互结、气机郁阻的状态。

本条是瘀热互结，热被瘀血所遏，热无出路，也可有身黄，即后世所谓的瘀热发黄，用抵当汤攻逐瘀热。

水蛭二十个，熬　虻虫二十个，去翅足，熬　桃仁二十五个，去皮尖　大黄三两